新春特集 「ちょっと待った!」加入請求団体は万全ですか? Part2 保険請求編 ~こんな請求団体はダメだ!~

ますます厳しさを増す療養費請求。コロナ禍であろうと保険者に容赦はない。こんな時代だからこそ、院の金銭管理はしっかりと行いたいもの。せっかくキッチリとレセプトを作成したのに、間に入っている請求団体の保険請求や入金管理がずさんであったら大変。ましてや、使い込みのリスクもあるなんて……。 今回は分かっていそうで分かっていない請求団体の保険請求の仕組みについて詳しく見てみよう。

一般的な請求団体の仕組み

1.一般請求業務

一般的な請求団体の保険請求業務は保険者から請求団体に入金があった後に治療院に支払いがされる。例えば、治療院との契約が「1月の請求に対して5カ月後の6月にお支払いします」だったとすると、「表1」の通り請求から3カ月間で請求金額の約95%は保険者から請求団体に入金になる。しかし、治療院への支払いは5カ月後なので支払期日の6月には、治療院に支払う金額の2倍以上のお金が請求団体にプールされる構造になっている。 こうした契約内容の請求団体には注意が必要だ。治療院への支払い以上に請求団体に資金が滞留するため、管理がずさんな団体では資金の着服などの不正が起きやすくなる。一般的な保険請求業務をしている団体を選ぶときには、保険者から入金された金額を翌月には治療院に支払いをしている団体が最低条件。そういった団体でも保険者への請求と入金を正確に行っているかが重要。確認方法は毎月の請求金額に対し、「未入金残高」「返戻金額」「長期未払金額」などの詳細を、治療院に常に情報提供しているか否かで判断することが賢明だ。

2.保険者ダイレクト入金

保険者ダイレクト入金は前述の一般的な保険請求と請求業務は同じだが、保険者からの入金の仕組みが異なる。この制度は保険者からの支払いが治療院の口座に直接振り込まれるので請求団体を経由しない。したがって請求団体による不正な使い込みなどが発生することはない。また、治療院への振込み情報は自動的に請求団体に通知されるので、請求団体側の入金確認処理が可能となっている。そのため治療院側は入金チェックをしなくても請求したレセプトが入金されたかどうかが正確に把握することができる。
これは保険請求の手間を省き、入金の安全性も高めた画期的なシステムだ。正確な請求業務と入金管理ができなければ運用できない仕組みであり、個人請求と団体請求のいいとこ取りの次世代型の保険請求だ。一般的な請求団体より1カ月以上入金が早くなるため、キャッシュフロー改善にも有効だ。

早期現金化請求業務

請求団体によっては保険請求金額の早期現金化を行っているところもある。早期現金化請求業務とは保険者から入金になる前に治療院に請求金額を支払う方式。早期現金化請求業務には大きく分けて「一時立替払い」と「消費者金融貸付」2種類ある。
「一時立替払い」は、治療院が保険者に請求した金額を一時的に請求団体が立替払いをし、後日保険者からの入金を治療院に立て替えた金額と相殺していくという仕組み。「消費者金融貸付」とは、治療院が保険者に請求した金額と同等の金額を消費者金融業者から借入し、その返済を保険者から入金された金額で補っていくという仕組みだ。
加入している請求団体が「消費者金融貸付」の場合は十分な注意が必要だ。

※「一時立替払い」と「消費者金融貸付」など詳細は、ひーりんぐマガジン70号(新春号)をご覧ください。

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