近接部位の考え方

前ページの表は、療養費の支給基準にも載っています。
「では、これ以外は全部算定できるの?」 ・・・残念ながら、だめな場合もあるようです。次のケースは、実際に請求をして戻されてしまった例です。

1)  鎖骨骨折と肩甲骨の負傷
2)  肩甲骨と背部打撲及び挫傷の負傷
3)  踵骨骨折と足関節捻挫
4)  上腕骨上部骨折と肩関節の脱臼
5)  尾骨骨折と臀部打撲

1)~5) までの例は通常接骨院ではあまりみられないと思います。これらの例は表の算定できない近接部位にはなっておりません。
けれども、これらはすべて実際に請求して返戻となってしまったものです。
また、医師から後療依頼があった場合の、頚椎骨、胸椎骨、腰椎骨に対して施術した以下の場合も実際に近接部位として返されてしまいました。

6)頚椎骨(第1~第7)に対しての算定できない負傷名
頚部捻挫及び打撲、背部打撲及び挫傷、背部(上部)打撲及び挫傷

7)胸椎骨(第8~第19)に対しての算定できない負傷名
胸部打撲及び挫傷、背部打撲及び挫傷、背部(上部)打撲及び挫傷

8)腰椎骨(第19~第24)に対しての算定できない負傷名
腰部打撲及び捻挫、背部打撲及び挫傷、背部(上部)打撲及び挫傷

このほかにも、右大腿部打撲と右下腿部打撲をある保険者に請求したところ、算定できない近接部位と判断されて、返戻されたケースがあります。

他にも、いろんな場合が出ています。残念ながら、近接部位についての明確な定義はありません。あくまでも概略としてとらえてください。
いままで請求できた例でも、保険者によっては戻ってくる例がごくまれにあるようです。

「じゃ、どーすればいいの?」

そんな場合、その例が保険者の特例的な規定なのか、近接部位の解釈が謝っていたのかといった返戻理由を、保険者に確認してください。
実際の判断は、それぞれの保険者が下します。基本的な基準はありますが、最終的にはその保険者ごとに注意するしかないかもしれません。健闘を祈ります。

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